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세종종합사회복지관

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프로그램 신청서

연복10FB-040_프로그램 신청서_2021_프렌들리북스_부모독서.hwp

연복10FB-040(3)

/

프로그램명

(Program title)

프렌들리 북스타트 프로젝트 – 행복한 그림책 여행

접 수 자

작성하지 않습니다

성    명

(Name)

성별

(Gender)

□ 남

□ 여

접수일자

2021년   월   일

나이

(Age)

세

접수상태

□ 신청완료

□ 대기

주    소

(Adress)

세종특별자치시                       읍면동

연락처

(call number)

1)

2)

신청경로

(Apply path)

□ 지면광고(run-of-paper)          □ 홈페이지(homepage)

□ 기관 내 게시판(notice board)    □ 기타(et cetera)(                             )

사진촬영

및 공개 동의

(agreement about

taking Photographs

and releasing)

□ 둘 다 동의

□ 사진촬영만 동의

* 공개는 홈페이지, 리플렛, 사업보고서 등 복지관 사업홍보를 목적으로 하는 경우에만 사용합니다. *

상기 본인은 세종종합사회복지관의 프로그램을 신청합니다.

2021년     월     일

신청인:

(서명 또는 인)

세종종합사회복지관에서는 진행되는 프로그램(서비스) 신청과 관련하여 개인정보보호법 제15조, 제22조, 제24조에 의거, 아래와 같이 개인정보 활용에 관한 세부내용을 안내드리오니 충분히 검토하신 후 동의자 서명을 작성해 주시기 바랍니다.

< 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의>

1. 본인은 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다(거부 시 프로그램 신청 및 이용 제한).

2. 본인은 복지관에서 진행하는 프로그램 참여를 위해 아래와 같이 개인정보가 활용되는 것에 동의합니다.

가. 수집정보 및 이용목적: 성명, 나이, 전화번호(프로그램 안내 및 향후 정보제공 등),

지역, 성별

나. 보유 및 이용기간

1) 이용기간: 해당 프로그램이 진행되는 기간

2) 보유기간: 해당 프로그램 진행 기간 포함 향후 3년간 보관(기간 경과 시 파기)

* 동의자 성명 :                     (서명 또는 인)

<개인정보의 제3자 제공에 대한 동의>

1. 본인은 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다(거부 시 제3자 제공하지 않음).

2. 본인은 아래와 같이 제3자에게 개인정보가 활용되는 것에 동의합니다.

가. 제공받는 자 및 제공목적: 세종특별자치시청(실적제출 통계 등), 중부재단

나. 보유 및 이용기간

1) 이용기간: 해당 프로그램이 진행되는 기간

2) 보유기간: 해당 프로그램 진행 기간 포함 향후 3년간 보관(기간 경과 시 파기)

* 동의자 성명 :                     (서명 또는 인)

각 프로그램 상황에 따라 해당 보관기관을 수정하여 사용

각 프로그램 상황에 따라 해당 보관기관을 수정하여 사용